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Text File  |  1993-01-06  |  2KB  |  114 lines
  1. #5002
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5002
  8. /* Arizona living will form*/
  9.  
  10.  
  11. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ARIZONA
  12. MEDICAL TREATMENT DECISION ACT, AZ. REV. STAT. 36-3202
  13.  
  14.  
  15.                DECLARATION OF @001
  16.  
  17.  
  18.  
  19.  
  20.     Declaration made this __________ day of ________________
  21.  
  22. 19________. I ,@001, being of sound mind, willfully and 
  23.  
  24. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  25.  
  26. artificially prolonged under the circumstances set forth below 
  27.  
  28. and declare that:
  29.  
  30.  
  31.     If at any time I should have an incurable injury,
  32.  
  33. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  34.  
  35. two physicians who have personally examined me, one of whom
  36.  
  37. is my attending physician, and the physicians have determined 
  38.  
  39. that my death will occur unless life-sustaining procedures are 
  40.  
  41. used and if the application of life-sustaining procedures would 
  42.  
  43. serve only to artificially prolong the dying process, I direct 
  44.  
  45. that such procedures be withheld or withdrawn, and that I be 
  46.  
  47. permitted to die naturally with only the administration of 
  48.  
  49. medication, food or fluids or the performance of any medical 
  50.  
  51. procedures deemed necessary to provide me with comfort care.
  52.  
  53.  
  54.     In the absence of my ability to give directions
  55.  
  56. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  57.  
  58. my intention that this declaration shall be honored by my
  59.  
  60. family and physicians as the final expression of my legal right
  61.  
  62. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  63.  
  64. consequences from such refusal.
  65.  
  66.  
  67.     I understand the full import of this declaration and
  68.  
  69. I have the emotionally and mental capacity to make this 
  70.  
  71. declaration.
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ________________________________________
  77.  
  78. @001
  79.  
  80.  
  81.  City of residence: @002
  82.  County of residence: @003
  83.  State of residence: @004
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88. Date: ________________________________
  89.  
  90.  
  91.     The declarant has been personally known to me and
  92.  
  93. I believe him or her to be of sound mind. 
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. Witness        _________________________________________________
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106.  
  107. Witness        _________________________________________________
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112. Date: _________________________
  113.   
  114.